2.

- Sëmundjet  degjenerative të nyjave    - artrozat –

Artroza  (arthrosis ) është sëmundje kronike , degjenerative , progresive që  më së shpeshti i atakon nyjat sinoviale e posaçërisht ato të ngarkuara vazhdimisht.

Quhen sëmundje degjenerative për shkak se në patogjenezën e tyre dominojnë proceset degjenerative .

Karakteristikat kryesore të sëmundjes janë :

Degjenerimi i kërcit hialin, dendësimi i kockës subhondrale dhe hipertrofia e kockës në skajet e nyjës .

Ndërsa karakteristikat kryesore radiologjike janë :

Ngushtimi i hapësirës artikulare , skleroza e kockës subhondrale dhe formimi i  osteofiteve në skajet e sipërfaqeve artikulare si dhe paraqitja e  cistave në kockë .

Në literaturën medicinale përdoren një sere  emërtimesh të cilat shënojnë ndryshimet degjenerative te kartilagos hijalime të nyjeve. Në përdorim janë emërtimet :arthrosis , asteoarthritis, asteoarthrosis,asteoartroza  deformuese kronike , sëmundja degjenerative e nyjave rehumatismale articulaire degeneratif , arthrite seche dhe arthropatia deformans. Aktualisht dominon mendimi se duhet të  përdoret emërtimi arthrosis.

Arthrozat janë sëmundje më të shpeshta të nyjave , ato janë shkatarë kryesor të paaftësisë kronike për punë dhe përkujdesje.

Arthroza më së shpeshti haset tek personat  e moshave mesatare dhe të

moshave të shtyera. Më e shpeshtë është tek personat të cilët kryejnë punë të rënda fizike .Përafërsisht njëjtë shfaqet tek personat e të dy gjinive.                              

Disa lokalizime të artrozës janë më të shpeshta tek gjinia femrore e disa tek gjinia mashkullore .

Sipas disa hulumtimeve artroza e nyjeve të gjurit dhe nyjeve  të gishtërinjëve të duarve është më e shpeshtë tek femrat sesa tek mashkujt.

Kushtet klimatike nuk kanë rëndësi sa i përketë shpeshtësisë së shfaqjes së artrozave , por kanë rëndësi në intensitetin dhe shpeshtësinë e simptomatologjisë klinike kushtet klimatike me lagështi dhe temperature te ulëta.

Studimet bioptike kanë evidentuar ndryshime të kartilagos artikulare pothuajse  në çdo person mbi moshën 65 vjeç. Studimet klinike dhe radiologjike pasqyrojnë atë që 1% e personava  nën moshën 30 vjeç.

kanë shenja të asteoartritit. Këto ndryshime shihen në 10% të tyre nën

moshën 40 vjeç. dhe persona deri 65 vjeç këto ndryshime vihen re në më tepër se 50% të rasteve.

Duke u mbështetur në shumë fakte të njohura nga etiologjia dhe disa nga patogjeneza , shumica e autorëve të vjetër e kanë ndarë artrozën në primare dhe sekundare .

Artroza primare ( esenciale , idiopatike)

Është ajo tek e cila mënyra e fillimit , për shumëçka akoma është e panjohur.

Shembull për të janë nodulat e Heberdenit , të cilat shfaqen familjarisht dhe për të cilat mendohet se janë gjenetikisht të kushtëzuar

Artroza sekundare

Shfaqet si pasojë e proceseve patologjike paraprakisht të njohura , anomalive, lëndimeve etj. Thjesht mund të thuhet se artrozat sekundare janë ato shkaktari i të cilave dihet .

Atroza është sëmundje polietiologjike dhe polipatologjike . Shkaktar të sëmundjes janë faktorët e shumtë endogjen dhe egzogjen .

Faktorë te mundshëm endogjen janë :çrregullimet endokrine , gjenetike , imunobiologjike , fermentike dhe vaskulare .

Faktorë egzogjen mundë të jenë :mikrotraumat e përsëritura , statika e qrregulluar , anomalitë kongjenitale , artritisi paraprak , frakturat introartikulare , obeziteti ( trashësia ) etj.

Sipas lokalizimit të artrozës dallojmë më së shpeshti :

-         Artrozën e artikulacioneve interfalangeal distal ( artroza e Heberdenit )

-         Artroza e artikulacioneve proksimal  ( artroza e Bushorit )

-         Artroza e artikulacionit korpometakarpal ( rhizarthroza )

-         Artroza e gjunjëve  ( gonarthrosis )

-         Artroza e nyjës së kërdhokullës ( coxoarthrosis ) etj.

Artroza e gjurit  ( gonarthrosis )

Gonarthroza është lokalizimi i artrozës në gju , me atakime të lokalizuara :

në femoro-patelar (sindromi patelar) , në femoro-tibial dhe të përgjithësuar .

Kjo i sulmon personat adoleshentë ose të rinjë (sidromat patelare) dhe të rritur në pjesën e dytë të jetës së tyre dhe kjo zhvillohet me kriza.

Në kontekstin me dhëmbje të përhershme ose pas përpjekjeve (shkallët , qëndrimi në fleksion të stërgjatur , mbingarkesa sportive ose profesionale ) defektet e vërejtura kryesore mbështeten mbi zvogëlimin e amplitudes artikulare (fleksum), mbi jopërshtatshmërinë aftësive muskulare (ndjeshmëri mbi jostabilitet ose një jostabilitet i vërtetë ) , një zvogëlim të aftësive funksionale .

Hendikepi social i shkaktuar në të shumtën e rasteve është bërë për shkak të profesionit ose të aktiviteteve sportive.

Mjekimi i artrozës së gjurit përfshinë aplikimin e masave të përgjithshme , terapisë fizikale medikamentoze dhe asaj operative .

Në kuadër të terapisë fizikale aplikohen diatermia me vale të shkurtëra , ultrazëri , rrymat interferente , terapia ndriçuese , rrymat diodinamike , terapia me parafinë , krioterapia .

Qëllimi i kinezioterapisë është largimi i dhembjeve  dhe përforcimi i m. kuadriceps.

       Anatomia e nyjës ( artikulacionit ) së gjurit

Articulatio genu është artikulacioni më i madh dhe më i koklavitur në organizmin e njeriut .

Ky artikulacion kryhet nga ekstremiteti distal i femurit ( faqet artikulare të kondileve të tij ) , ekstremiteti proksimal i tibies ( kondilet e saj ) si dhe nga patella. Kondilet e femurit kanë sipërfaqe artikulare konvekse në formën e elipsit. Zakonisht faqja e kondilit medial është më e madhe se ajo e kondilit lateral. Faqet artikulare të kondileve të femurit nga përpara bashkohen dhe formojnë facies patellaris , e cila nga një kreshtë gjatësore ndahet në dy sektorë – ne sektorin medial më të vogël dhe ne atë lateral më te madh , që është dhe faqja artikulare e saj .

Faqet artikulare të kondileve të tibies janë më të vogla , paraqiten pak konkave dhe nuk iu pergjigjen në madhësi kondileve të femurit , pra kemi të bëjmë me një artikulacion inkongruent .

Kjo inkongruencë korrigjohet me praninë e dy përbërjeve prej kërci  të cilat quhen menisci articulares .

Menisku lateral ka formë të rrumbullakët ndërsa menisku medial ka formën e gjysmës së hënës .

Në periferi ato janë më të trasha dhe ngjiten mire me kapsulën artikulare , kurse medialisht në drejtim të eminentia intercondyloris ato  vijnë duke u holluar .

Menisqet artikulare përveç funksionit korrigjues të lartëpërmendur kanë edhe një funksion tjetër që konsiston në amortizimin e goditjeve që herë pas here mund të ndodhin në artikulacionin e gjurit.

Nga përpara dy menisqet lidhen me lig.transversum genus. Kapsula artikulare të femuri  fiksohet mbi nivelin e sipërfaqeve artikulare duke lënë jashtë artikulacionin epicondilus medialis et lateralis, kurse në pjesën e pasme në linea intercondylaris .

Shtresa sinoviale e kapsules artikulare është më e gjërë dhe formon në sipërfaqen e përparme  të artikulacionit nën patelën plica sinovialis patelaris dhe lateralisht saj plycae alares. Shtresa sinoviale formon gjithashtu eversiones synoviales .

Kapsula artikulare përforcohet nga këto ligamente :

1.     Lig. collaterale tibiale – fillon nga epicondilus medialis të femurit dhe  fiksohet në anën mediale të tuberositas tibiae .

2.     Lig. collaterale fibulare – fillon nga epicondilus lateralis femuri deri në apex capitis fibulae .

Prapa artikulacionet e përforcojnë :

3.     Lig. popliteum  obliqum që është pjesa përfundimtare e tendimit të m.semimembranosus.

4.     Lig. popliteum arquatum, i cili fillon nga epicondilus lateralis të femurit dhe shkon në sipërfaqen e pasme të kapsules .

5.     Lig. patellae që s’është gjë tjetër veçse pjesa e poshtme e tendinit të musculus quadriceps femoris , i cili fiksohet në tuberositas tibiale .

Por jo të gjitha fijet tendinoze mbarojnë në këtë ligament.

Disa nga fijet tendinoze të m. vastus medialis lateralis (dy nga kokat e m. quadriceps femoris )  shkojnë anash dhe formojnë retinaculum patellae mediale dhe laterale , të cilat përforcojnë artikulacionin anash.

Përveq këtyre në artikulacionin e gjurit kemi edhe ligamente intraartikulare, i tillë është ligamentum cruciatum, i cili përbëhet nga lig. Curciatum anterius dhe lig. cruciatum posterius.

                                 fig.1. Artikulacioni i gjurit

-         Fiziologjia e nyjës së gjurit –

Gjuri është një kompleks artikular që shoqërohet nga dy artikulacione tjera kondilare ( dy sipërfaqet në mes të femurit edhe tibias ) dhe nga një artikulacion troklear ( çikrrik ),( në mes të femurit dhe patelës ).

Sa i përket artikulacionit femoro-tibial , shoqërimi i dy artikulacioneve kondiliene  kufizojnë mobilitetin kryesor te lëvizja e vetme e fleksionit , ekstenzionit në rrafshin sagjital.

Gjatë lëvizjeve të fleksionit prodhohet një lloj rrotullimi i kondileve mbi rrafshet tibiale që përcillet aty për aty me një rrëshqitje posteriore të tibias nën femur.

Siç e dimë kondila eksterne është më stabile se sa ajo interne dhe ajo rrotullohet , me ç’rast shkaktohet një rotacion intern automatikë i tibias nën femur. Lëvizja e kundërt e ekstensionit shkakton një cikël të kundërt me këtë.

Gjatë ecjes normale gjuri kurrë nuk është në pozitë të ekstenzionit komplet dhe përdorë një kurs prej 15-20° të fleksionit i cili realizohet vetëm nga lëvizja rrotulluese , rrëshqitja mund të intervenon në amplituda të mëdha .

Meniskët përcjellin së pari lëvizjet e sipërfaqeve artikulare, pasiqë janë mobile, jashtë ngjitjes së tyre ; lëvizjet e tyre janë të kontrolluara nga lidhjet e ngushta që paraqesin elementet tjera perioartikulare ( patela , kapsula dhe muskujt)  .

Gjatë lëvizjeve të shpejta dhe të pakontrolluara ato mund të shtypen (ndrydhen) në mes të sipërfaqeve dhe lëndohen , që pastaj ka shumë pak shpresa se do të shërohen plotësisht .

Në këto raste është e mundëshme të bëhet heqja e pjesëshme (të zonës së lënduar).

Heqja e tërësishme e meniskut shkakton një jostabilitet të tërësishëm të gjurit dhe është një burim i një artroze afat shkurtër .

Kur gjuri është në pozitë të ekstenzionit komplet kemi të bëjmë me pozitën e mbylljes pasive të gjurit , çka do të thotë se lëvizjet e rrotacionit ose të valgus/varusit janë të pamundshme . Sistemi kapsulo – ligamentor qëndror , lateral dhe posterior , është pra në një situate të tensionit të madh dhe siguron stabilitetin pasiv të gjurit, lateral,rrotacion dhe prapa.

ose apelimit , prej nga pjesa tjetër e trupit mund të stabilizohet për të kryer funksione tjera  ( shtyerja , bartja , shqelmimi …)

Artikulacioni femoro – patelar është një puli (çikërrik)i cili teorikisht lejon të zhvillohen vetëm lëvizjet e rrëshqitjes së faqes pasteriore të patelës mbi pulinë (çikrrikun) femorale . Megjithatë lehtësuesi i sisitemit të stabilizimit të patelës mundëson , në pozita të caktuara (të përafërta me ekstensionin dhe lirimin muskular) , mobilizimin e patelës në drejtim lateral , përpara , prapa si dhe poshtë .

Pozicionimi në fleksion , valgus , rotacion ekstern korespondon me funksionin e amortizimit apo zbutjes.

Kjo është një pozitë e lirimit relative të artikulacionit që mundëson , nëse sistemi aktiv është efikas , të absorbon një pjesë të detyrimeve vertikale .

Pozita e dytë është ajo e fleksionit , varus , rotacion intern. Kjo është një pozitë e lirimit relative ,i cili korespondon me një funksion të mbështetjes Ky lehtësim (laksitet) kapsulo – ligamentar është mjaft i nevojshëm për të mundësuar hapjen anteriore të artikulacionit femoro – tibial  dhe zhvendosjen e patelës në fytin e troklesë(çikërrkut  shumë centimetra) gjatë fleksionit dhe ekstenzionit .

-         Biomekanika e gjurit –

Artikulacioni femoro – tibial është artikulacion bikondilar që formohet nga sipërfaqet që kanë kondile konvekse (emuri) dhe sipërfaqja përkatëse që ka dy pjesë reciproke konkave (tibia) .

Lëvizjet e vetme të këtij artikulacioni janë lëvizjet e fleksionit dhe ekstensionit në rrafshin sagjital .

Fleksioni i gjurit shoqërohet edhe me një lëvizje të rrotacionit dhe të rrëshqitjes së tibias nën femur.

Kur gjuri është në fleksion 90° rrotacioni arrin deri në 25-30°. çdo herë rrotacioni intern është më i madhë se rrotacioni extern.

Kur gjuri është në ekstension lëvizjet e rrotacionit janë të pamundshme .

Fleksioni maksimal i artikulacionit të gjurit arrin deri në 140°-150°.

Në këto raste sipërfaqet artikulare të kondileve të femurit takojnë me ato të tibies vetëm me pjesën e pasme të tyre , menisqet janë në vendin e tyre të zakonshëm dhe ligamentet kolaterale janë të liruara .

Ekstensioni kryhet në masën deri ne 180° .

Në këtë rast kondilet e femurit takojnë plotësisht në faqet artikulare të tibies menisqet shtypen , zhvendosen anash , ndërsa lig. collateralia tendosen së tepërmi .

-Artroza e gjurit  (gonarthrosis)-

Procesi degjenerativ i lokalizuar në gju quhet gonarthrosis , ku sipas disa të dhënave zë vendin e parë ndër të gjitha lokalizimet e arthrozave .

Dhembja dhe lodhja janë simptomet e para që shfaqen gjatë ngjitjes nëpër shkallë , përpjetë kodrës ose gjatë ngritjes nga pozita e ulur .

Po ashtu edhe dhembja shfaqet gjatë shtypjes në vrimën artikulare në margon(buzën) e poshtme të patellës , në pjesën laterale të saj, në vendet ku ngjiten ligamentet dhe gjatë kompresionit të patellës .

Ka raste kur dhembja mund të shfaqet në mënyrë refleksive në nyjën e shëndoshë të afërt ose të largët, p.sh. dhembja në nyjën talokrurale për shkak të gonarthrozës.Dhemja artrotike zakonisht është më e dobët në krahasim me dhimbjen artritike .

Shtangimi është një karakteristik tjetër e cila shfaqet në mëngjes dhe zgjat më pak në krahasim me artritin reumatik (AR) dhe ka intensitet më të dobët , tërheqet ose dobësohet me lëvizjet e para të nyjës .

Kur artroza zhvillohet në mënyrë të theksuar, dhembja intensifikohet , zhvillohet hipotonia dhe atrofia e kuadricepsit, rallëherë vjen gjer te grumbullimi i eksudatit në nyje për shkak të sinovitit mekanik të shkaktuar nga ostefitet .

Gonarthrozat nuk japin manifestime sistematike ku dhëmbja është e lokalizuar në nyja dhe për rreth saj, gjithashtu nuk ka prezentim të dyanshëm (simetrik) .

Zakonisht paraqiten pas traumave të shpeshta në gju, frakturave apo intervenimeve kirurgjike pas moshës madhore etj.

-         Pasqyra klinike   –

Simptomet dhe shenjat themelore klinike janë : dhembja . shtangimi në 

shkallë të ndryshme të çrregullimit funksionalë dhe deformimit .

Sëmundja fillon ngadal dhe pa u vërejtur.

          Simptomë e parë klinike është dhembja , e cila shfaqet gradualisht , ka intenzitet të dobët dhe zgjat shkurt . Në fillim shfaqet vetëm gjatë mbingarkimit dhe zgjat gjersa vet mbingarkimi i nyjës .

          Qetësohet pas ndërprerjes së mbingarkesës . Shfaqet gjatë ndryshimit të pozitës së trupit pas zgjimit në mëngjes me rastin e lëvizjeve të para ( dhimbje startuese ) , gjatë qëndrimit në këmbë ose ecjes dhe gjatë punës fizike .

          Pasi i sëmuri bënë disa lëvizje të para dhembja është më e lehtë ose zhduket plotësisht . Sërish shfaqet pas një pune të gjatë ose të rëndë madje edhe pas pushimit të gjatë . Mund të jetë e provokuar nga streset fizike dhe psiqike . Ndërrimet e shpejta të papritura të disa elementeve meteorologjike , sidomos në kuptim të keqësimit të kohës mund ta provokojnë shfaqjen e dhembjes , ndërsa dhembjen e pranishme ta keqësoj . Karakteri i dhembjes varet nga ndjeshmëria individuale e të sëmurit dhe nga shkalla e ndryshimeve ( dëmtimeve ) . Kryesisht është e papërcaktuar , nganjëherë në formë të mundimit , ndjenjës jo të mirë e nganjëherë në formë të therrjeve .

Dhembja në të shumtën e rasteve është monoartikulare ose unilaterale dhe më rrallë bilaterale . Ka raste kur shfaqet dhembja refleksive në nyjën e afërt të shëndoshë p.sh. dhembja në nyjën talokrurale për shkak të gonartrozës .

Mekanizmat e dhembjes janë :

-         Periosti në vendet e remodelimit ashtror

-         Frakturat subhondrale

-         Ngacmimi i nervave sensitive në sinovium

-         Spazma periartikulare muskulore

-         Zvogëlimi i rrjedhjes së gjakut në asht

-         Inflamacioni sinovial        

Faktorët keqësues :

-         Ecja

-         Ndryshimet e temperaturës

-         Ecja nëpër shkallë poshtë / lartë

Faktorët lehtësues :

-         Pushimi

-         Zvogëlimi i peshës / ngarkesës

-         Nxehtësia / akulli

-         Medikamentet

Shtangimi zakonisht shfaqet në mëngjesë , dhe zgjat përafërsisht 30 min. por gjithashtu mund të shfaqet në çdo kohë pas pushimit të gjatë të nyjës .

Pastaj shërimi i mikrofrakturave të ashtit subhondral , formimi i kallusit janë shkaktar në zvogëlimin e AEL (amplituda e lëvizjes) së nyjës e cila është e përcjellur me shtangim .

Çrregullimet funksionale mund të manifestohen me kufizim të lëvizjeve , çka është më pak e shprehur se tek sëmundjet tjera inflamatore reumatike .

Pacientët me gonartrozë mund të përshkruajnë probleme me ecje , ecjen nëpër shkall lartë / poshtë , ngritja nga karriga , ndryshime në hapa në kohën e ecjes etj.

Shumica e pacientëve i kompenzojnë këto lëvizje në mënyrë të pavetëdijshme nëse kanë dhembje provojnë alternativa tjera për të kryer ndonjë aktivitet , nëse kanë dhembje kanë edhe kufizim të AEL apo nuk kanë forcë të mjaftueshme për atë aktivitet .

Lëvizjet mund të jenë të kufizuara për shkak të ekzostozave dhe osteofiteve , e nganjëher për shak të ndryshimeve të kapsules artikulare ligamenteve dhe muskujve .

Efuzioni është i rrallë në gju , disa pacient mund të kenë efuzion intermitent , ndërsa enjtja  nëse ekziston është gjithmonë si pasoj e proliferimeve kockore të cilat palpohen si kockë e fortë në anët laterale të zgjatimeve kockore në formë të egzostozës dhe osteofiteve .

Krepitacionet zakonisht dëgjohen gjatë lëvizjeve , shfaqen si pasoj e fërkimit të kartilagos së degjeneruar ose fërkimit reciprok të pjesëve të zhveshura të kockave . Mund të shfaqen edhe tek nyjat e pandryshuara kur tetivat rrëshqasin mbi sullkuset dhe prominencat e kockave dhe janë të dëgjueshme .

Ankilozat e nyjave me ndryshime artrotike , si rregull , nuk ekzistojnë. Zvogëlimi i AEL , kombinimi i dhembjes , shtangimit dhe nganjëherë edhe i efuzionit janë shkaktarë kryesor në kufizimin e aktivitetev të pacientit , gjë që çon në zvogëlimin e AEL. Kjo ndodhë për shkak të formacioneve të osteofiteve , humbjes së shprehur të kartilogos që shpie në mospërshtatje të nyjës ,spazëm periartikulare muskulare apo kontrakturë . Në gju kemi kontrakturë fleksive .

Atrofia dhe inhibimi muskular

Efuzioni i inhibon muskujt për rreth nyjës, ku pjesërisht mundë të jetë mekanizëm mbrojtës ku shtypja intraartikulare bëhet relativisht positive .

P.sh. nëse muskuli kuadriceps kontraktohet , kjo mund të çoj deri te ruptura e kapsules së nyjës së gjurit .

Inhibimi kronik muskular në të shumtën e rasteve paraqitet tek dhimbjet kronike që çon në atrofi dhe është pasojë e dobësimit muskular .

Jostabiliteti i nyjës , dobësimi i muskujve për rreth nyjës , jobalancimi muskular , dhembjet epizodike së bashku me zgjatjen kronike të indeve të buta , efuzioni i nyjës dhe osteofitet mund të ndryshojnë renditjen e nyjës , e kjo mund të çon në jostabilitet të nyjës dhe sublukacion të mundshëm .

Deformitetet ,  rritja e osteofiteve ndihmon për ta kompenzuar zvogëlimin e stabilitetit të nyjës duke e rrit fushën periferike të sipërfaqes artikulare . Në gju kemi deformimet vlgus dhe varus , ku së bashku me shlirshmërinë e indeve të buta çon në ndryshimin e biomekanikës së nyjës .

-         Diagnoza    –

Diagnoza e artrozës së gjurit vëhet në bazë të dhënave karakteristike anamnestike mbi karakterin zgjatjen , intensitetin dhe sjelljen e dhembjes përball aktivitetit fizik .

Shpeshherë nuk përputhen ndryshimet radiologjike ne ankesat subjektive .

Gonarthrozat e përparuara relativisht lehtë diagnostifikohen , sepse shenjat klinike të cekura janë evidente dhe të shprehura shumë shpesh të shoqëruara me ndryshime radiologjike karakteristike .

Diagnoza është më e vështirë në fazat e hershme , pra diagnostifikimi bazohet në anamnezë , në ndryshimet radiologjike dhe në mungesën e shenjave inflamatore në gjak .

    -Diagnoza diferenciale  -

Në diagnozën diferenciale të gonartrozës , në radhë  të parë , duhet menduar për rehumatoid artrizin , por edhe për sëmundje të tjera , të